Anmeldeformular

Für Ihre Anmeldung in unserer Praxis füllen Sie bitte alle rot umrandeten Felder aus. Ihre Daten werden streng vertraulich behandelt und nicht an Dritte weiter gegeben.

Kosten: Der erste Termin mit einer Behandlung inklusive Befunderhebung kostet 96,00 Euro. Die Privaten Krankenkassen übernehmen die Kosten.

Persönliche Daten



Krankenkasse / Hausarzt

Hauptbeschwerde / Grund der Behandlung

Zahlungsweise



Hinweise:

Bei Zahlungsweise "Überweisung": Der telefonische bzw. per E-Mail vereinbarte Termin wird von uns bestätigt, sobald der Zahlungseingang erfolgt ist. Nach Absenden dieser Anmeldung erhalten Sie per E-Mail eine Bestätigung mit der Bankverbindung.


Bei Zahlungsweise "Bar oder EC-Zahlung": Hier können Sie die Anwendungskosten am Anwendungstag in unserer Praxis in bar oder per EC-Karte bezahlen.


Termineinhaltung

Ich erkläre mich bereit, vereinbarte Termine bei Verhinderung rechtzeitig abzusagen. Andernfalls kann den gesetzlichen Vorschriften entsprechend eine Berechnung erfolgen.

Datenschutzerklärung

Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Kontaktformular zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@osteopathie-guel.de widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

 Sichere Datenübertragung mittels SSL-Verschlüsselung.

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